Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Изусов Сергей Сергеевич

ЗАЯВЛЕНИЕ
| Коды

на резервирование лицевого счета 
резервирование/закрытие (указать нужное)

Форма по КФД

0531368

от « | 12 | » | февраля | 20 | 26 | г. | Дата | 12.02.2026

Наименование участника
казначейского сопровождения

Общество с ограниченной ответственностью «Медпоставка»

по Сводному
реестру

состоит из 8 знаков

| | ИНН | 1234567890
| | КПП | 123456789

Адрес участника
казначейского сопровождения

115001, г. Москва, ул. Ленина, д. 45

Адрес электронной почты участника казначейского сопровождения | buh@mail.ru | |
Территориальный орган Федерального казначейства | Управление Федерального казначейства по г. Москве | по КОФК | 7300
Наименование бюджета | Бюджет города Москвы | по ОКТМО | 45000000

Наименование заказчика

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Госпиталь № 21»

по Сводному 
реестру

состоит из 8 знаков

| | ИНН | 7712345678
| | Номер лицевого счета | **************** (состоит из 11 или 16 знаков)

Указывается при заполнении для резервирования лицевого счета.

ПРОШУ
√ | зарезервировать лицевой счет

Основание для открытия лицевого счета | | Номер |
| (наименование документа-основания) | Дата |
| | Идентификатор |
| закрыть лицевой счет | | Номер лицевого счета |
В связи с: | | Номер |
(причина закрытия лицевого счета, наименование документа-основания) | Дата |
Приложения:	1.  

2.  

Руководитель клиента (уполномоченное лицо) | Директор | | | | Иванов И.И.
| (должность) | | (подпись) | | (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер клиента (уполномоченное лицо) | Главный бухгалтер | | | | Петрова М.Н.
| (должность) | | (подпись) | | (расшифровка подписи)

« | 12 | » | февраля | 20 | 26 | г.

Отметка территориального органа Федерального казначейства
о резервировании лицевого счета | |

о закрытии лицевого счета | |

Руководитель (уполномоченное лицо) | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер (уполномоченное лицо) | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (расшифровка подписи)

Ответственный | | | | | | |
исполнитель | (должность) | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | (телефон)

« | | » | | 20 | | г.